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国家《基本医保医用耗材目录》出炉,各地必须
作者:中糖院 时间:2020-11-15 12:21:53 浏览:116

五、国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。

符合以下情形之一的医用耗材,经专家评审后,原则上直接调出基本医保支付范围。

一、被药品监督管理部门取消注册或备案资格的;

二、综合考虑安全性、临床价值、经济性等因素,经评估风险大于收益的;

三、被有关部门列入负面清单的;

四、通过弄虚作假等违规手段进入医保目录的;

五、符合国家规定的其他可以直接调出情况的。

《征求意见稿》显示,根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业的发展情况,国务院医疗保障行政部门牵头,定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整。

对于符合直接调出条件的医用耗材,原则上直接调出《基本医保医用耗材目录》。

这些耗材,医保基金不予支付

根据《征求意见稿》,目录内医用耗材,具备以下情形之一的,医保基金不予支付。

一、非疾病诊疗项目使用的;

二、各种科研性、临床验证性的诊疗项目使用的;

三、超出合理使用范围的;

四、其他不符合基本医疗保险支付范围规定的。

目录内医用耗材,具备以下情形之一的,医保基金和患者均不予支付。

一、由于耗材自身原因导致使用不成功的;

二、超出实际植入数量的植入性耗材费用。

《基本医保医用耗材目录》内医用耗材,须同时符合以下条件,医保基金才予以支付。

一、以疾病诊断、治疗为目的;

二、符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围;

三、符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围;

四、由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具(急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构);

五、国家规定的其他条件。

医保谈判失败的耗材,将调出目录

《征求意见稿》显示,医用耗材的支付标准是医保基金支付的基准。

对于独家产品,原则上通过谈判确定首次医保支付标准。谈判成功的,医保部门按照谈判协议确定的支付标准支付。谈判不成功的,不纳入医保支付范围,已被纳入目录的要予以调出。医用耗材的谈判规则另行制定。

对于非独家产品,原则上通过集中采购确定和调整支付标准。各省级医疗保障行政部门根据国家、联盟和本省(自治区、直辖市)带量采购结果,以类别相同、功能相近医用耗材的最低中选价确定本省(自治区、直辖市)的医保支付标准。

对于未纳入带量采购范围的医用耗材,由各省(自治区、直辖市)根据目录中支付标准的计算方法确定支付标准。医用耗材医保支付标准的确定规则另行制定。

医用耗材的具体支付方式、支付比例等原则上由省级医疗保障行政部门或统筹地区确定。支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围。

《征求意见稿》要求,公立医疗机构采购的医用耗材都须经过集中采购相应程序在省级集中采购平台挂网后采购。谈判准入的医用耗材在谈判协议期内直接挂网采购。

另外,对于新上市医用耗材的准入,首先按医保医用耗材编码规则,对新上市的医用耗材进行编码。

如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致,自动属于医保基金支付范围,支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致。

如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码不一致,由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后,确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》。

附件:

基本医疗保险医用耗材管理暂行办法

(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条 【目的】为规范和加强医用耗材医保准入和支付管理,深化治理高值医用耗材改革,提高医保基金的使用效益,提升基本医疗保险医用耗材保障水平,维护人民群众的健康权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》(国办发〔2019〕37号)等精神,制定本办法。